Осложнения при проведении гистерорезектоскопии

1939926_0_5967f36f.jpg

В современной гинекологии гистерорезектоскопия является одним из ведущих инструментальных методов лечения патологии эндометрия

В настоящее время, в связи с внедрением в клиническую практику гинекологов гисте-рорезектоскопии, внесены существенные изменения в диагностике и лечении заболеваний матки. В современной гинекологии гистерорезектоскопия является одним из ведущих инструментальных методов лечения патологии эндометрия, и открывает возможность для расширения показаний к органосохраняющим операциям, что позволяет уменьшить частоту радикальных хирургических вмешательств, и обеспечивает наиболее благоприятное течение послеоперационного периода. Гистерорезектоскопия закономерно считается методом выбора хирургического лечения больных с подслизистой миомой матки небольших размеров, полипами эндометрия, и внутриматочной перегородкой. В связи с тем, что гистерорезектоскопия - достаточно сложная операция, она требует определенного клинического опыта и соблюдения особенных мер предосторожности. Поэтому гистерорезектоскопия, как впрочем и любое другое хирургическое вмешательство, не может не сопровождаться различными осложнениями. Однако, частота осложнений гистерорезектоскопии несравнима с частотой осложнений при радикальных операциях. Согласно данным мировой литературы, частота осложнений гистерорезектоскопии варьирует в пределах 0. 7-6%, в то время как частота осложнений абдоминальной гистерэктомии достигает 38-43%. Осложнения гистерорезектоскопии подразделяют на следующие группы: травматические повреждения; кровотечение; осложнения, обусловленные особенностями физико-химических свойств сред растяжения полости матки; инфицирование; бесплодие; стеноз шеечного канала и как его следствие - гематометра.

Травматические повреждения

Перфорация матки является преимущественным осложнением данной группы. Перфорация матки может произойти вследствие механического повреждения ее стенок (перфорация зондом, расширителем Гегара, кюреткой, гистероскопом, резектоскопом), а так же в результате теплоэнергетического воздействия (электрохирургическая резекция подслизистой миомы, электрическое и лазерное иссечение внутриматочной перегородки, аблация слизистой тела матки с помощью электрода-петли). Среди факторов риска механической перфорации матки необходимо выделить: а) стеноз цервикального канала; б) ретрофлексию матки; в) эндометрит; г) инфанильную матку; д) рак матки; е) чрезмерные усилия при расширении шеечного канала; ж) несоблюдение правил выполнения внутриматочных вмешательств. Перфорация матки может произойти при «слепом» введении резектоскопа (острым краем керамического покрытия внутреннего тубуса). Одно из самых серьезных осложнений гистерорезектоскопии - перфорация матки высокочастотным электродом или лазерным лучом. Перфорация матки теплоэнергетическими факторами приводит не только к повреждению целостности ее стенок, но и может быть причиной серьезной травмы кишечника, а так же, в сравнении с механической перфорацией риск ранения маточных сосудов высокочастотным током или когерентным светом значительно выше (данное осложнение может закончится летальным исходом). Особую опасность представляет своевременно не диагностированная перфорация матки во время гистерорезектоскопии: иногда хирург, неадекватно оценивает степень риска хирургического вмешательства и поэтому «не замечает» перфорации матки, продолжая выполнение уже осложнившейся операции, усугубляя, тем самым, тяжесть ее последствий. Меры профилактики перфорации матки достаточно просты и требуют лишь внимания хирурга и его ассистентов: 1) хирург обязан произвести двуручное исследование, чтобы оценить позицию и величину матки; 2) зондирование матки и расширение ее шеечного канала необходимо осуществлять бережно, без чрезмерных усилий; 3) введение гистерорезектоскопа производят строго под контролем зрения; 4) при работе с электродом типа «петля» или «игла» электрогенератор активируют до соприкосновения режущей поверхности электрода со слизистой (дабы избежать проникающего ранения матки и маточных сосудов высокочастотным сигналом) ; 5) электрод активируют только лишь при его перемещении по направлению к тубусу резектоскопа, необходимо исключить подачу тока при перемещении электрода от тубуса; 6) подачу тока с электрогенератора осуществляют только под визуальным контролем; 7) при высоком риске перфорации матки (иссечение внутриматочной перегородки у пациенток с двурогой маткой; резекция подслизистой миомы матки на широком основании) гистерорезектоскопию лучше выполняють под контролем лапароскопии; 8) с целью предупреждения перфорации шейки матки и перешейка матки введению резектоскопа предшествует введение наружного тубуса с обтуратором, который имеет гладкую безопасную поверхность; 9) признаками перфорации матки являются: «проваливание» гистерорезектоскопа за пределы матки, резкое «спадание» стенок полости матки, избыточный расход жидкости.

Кровотечение

Кровотечение во время гистерорезектоскопии обусловлено, прежде всего, повреждением крупных сосудов эндометрия вследствие травмы слизистой или ее глубокой резекции. Достаточно часто кровотечение возникает при резекции подслизистых узлов миомы. С целью профилактики интраоперационного кровотечения рекомендует производить гормональную подготовку эндометрия препаратами, которые стимулируют атрофические процессы в слизистой тела матки. Основу интраоперационного гемостаза составляют нижеизложенные принципы: 1) электрохирургическую деструкцию эндометрия и подслизистых опухолей мышечной оболочки матки осуществляют в режиме «резание и коагуляция»; 2) во избежание ранения крупных сосудов слизистой, расположенных преимущественно в проекции трубных углов матки и ее боковых стенок, электрокаутеризацию этих областей производят с помощью электродов с широкой рабочей поверхностью; 3) для остановки диффузного кровотечения из слизистой тела матки применяют электрокоагуляцию кровоточащих участков электродами с широким основанием, при неэффективности этих меропириятий прибегают к тампонаде полости матки; 4) для тампонады полости матки используют следующие методы: а) баллонодилатацию - специальный воздушный латексный шар вводят в полость матки и заполняют жидкостью (физиологический раствор, растворы антисептиков) в количестве около 80 мл, под давлением жидкости стенки баллона расправляются и тампонируют кровоточащую слизистую; для баллонодилатации также можно использовать катетер Foley; б) марлевую тампонаду - марлевый тампон, пропитанный 3% раствором перекиси водорода или растворами гемостатических веществ (вазопрессин, аминокапроновая и транексамовая кислота, циклокапрон, дицинон), вводят в полость матки по типу тугой тампонады, при извлечении марлевого тампона его предварительно орошают жидкими средами; 5) в случае кровотечения из шеечного канала или перешейка матки лигируют нисходящие ветви маточных сосудов - накладывают узловые швы на боковые стенки шейки матки, ориентируясь на область ее перешейка.

Осложнения, связанные с применением сред растяжения полости матки

Анализ особенностей физико-химических свойств различных сред растяжения полости матки, показал, что не существует идеальной среды растяжения: каждую из них отличают свои преимущества и недостатки, которые обусловлены как объемом хирургического вмешательства, так и типом теплоэнергетического воздействия на ткани. При выборе контрастирующей среды для гистерорезектоскопии руководствуются, главным образом, двумя факторами: а) безопасностью пациента, и б) обеспечением оптимальной визуализации в окуляре телескопа. В соответствии с требованиями безопасности пациента «идеальная» среда растяжения полости матки должна обладать следующими свойствами: 1) не вызывать гемолиз и эмболию; 2) обладать минимальным воздействием на плазму; 3) не повышать осмотическое давление.

Углекислый газ (СО2) - наиболее частыми осложнениями инсуфляции СО2 в полость матки являются нарушения сердечной деятельности, ацидоз, механические повреждения тканей, и газовая эмболия.

Растворы с низкой вязкостью - главный недостаток растворов-диэлектриков с низкой вязкостью, широко применяемых для гистерорезектоскопии (5% раствор глюкозы, сорбитол, глицин) - их способность вызывать гипергидратацию и, соответственно, гипонатриемию. Клиническими симптомами тяжелых форм гипонатриемии являются брадикардия, тошнота, рвота, артериальная гипертензия, судороги, отек легких и декомпенсированные нарушения сердечной деятельности.

Определенными качествами «идеальной» среды растяжения полости матки обладает изотонический (0. 9%) раствор хлорида натрия, т. к. он не оказывает раздражающего действия на ткани, быстро выводится из сосудистой системы и лишь временно увеличивает объем циркулирующей жидкости. Изотонический раствор не решает проблему жидкостной перегрузки, его чрезмерная интравазация не приводит к формированию отека мозга, тем не менее, как солевой раствор хлорид натрия абсолютно неприемлем для электрохирургической резектоскопии.

Растворы с высокой вязкостью - растворы с высокой вязкостью (гискон) при проникновении в кровь повышают онкотическое давление плазмы. Происходит увеличение объема циркулирующей жидкости. Следовательно, проблема растворов с высокой вязкостью идентична таковой низкомолекулярным соединениям -жидкостная перегрузка, обуславливающая развитие отека легких. Гискон является аллергеном, осложнениями которого могут быть не только изменения кожи но и сердечный коллапс. Частота анафилактических реакций с летальным исходом при использовании гискона в качестве среды растяжения полости матки варьирует в пределах 0. 008-0. 069%. Аспекты терапии жидкостной перегрузки гисконом до конца не изучены. Высокая молекулярная масса гискона затрудняет его фильтрацию почками, а единичные работы, посвященные применению для этих целей плазмофереза, не решают проблему. Итак, сравнительно высокая частота осложнений, его непредсказуемая гидрофильность, отсутствие четких концепций в лечении осложнений, в сочетании с «техническими» недостатками высокомолекулярного соединения - диктуют необходимость отказа от применения гискона в качестве среды растяжения полости матки во время гистерорезектоскопии.

Инфицирование

Частота инфекционных осложнений при гистерорезектоскопии достаточно низкая и не превышает 2. 5%. Несмотря на это, в структуре указанных осложнений имеют место сепсис и бактериальный шок. Некоторые исследователи наблюдали формирование пиометры и бактериемии после электрохирургической аблации эндометрия. В связи с этим, необходима профилактическая противовоспалительная терапии, которая будет направленна на предупреждение септических осложнений в послеоперационном периоде. Профилактическая антисептическая терапия обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода, и способствует ускорению регенерации слизистой тела матки после резектоскопии.

Бесплодие

Тотальная аблация эндометрия у пациенток молодого репродуктивного возраста связана с высоким риском развития бесплодия или невынашивания беременности в последующем. Бесплодие после гистерорезектоскопии можно лишь условно расценивать как послеоперационное осложнение, так как потеря способности эндометрия к восприятию оплодотворенной яйцеклетки является скорее закономерным итогом, чем осложнением. Тем не менее, к электрохирургической аблации слизистой тела матки нельзя относится как к методу стерилизации, т. к. электродеструкция эндометрия не обеспечивает 100% контрацептивный эффект. В литературе описаны наблюдения беременности после гистерорезектоскопии, которые закончились неосложненными родами.

Стеноз цервикального канала и гематометра

Стеноз цервикального канала и, как следствие - гематометра после гистерорезектоскопии формируются в результате электродеструкции однослойного цилиндрического эпителия, который выстилает цервикальный канал. Раневые поверхности цервикального канала, возникшие в результате хирургического вмешательства, слипаются между собой, и образуется рубцовое сращение, которое препятствуют выходу крови из полости матки. Во избежание подобного осложнения не рекомендуется осуществлять электро- или лазеркоагуляцию слизистой цервикального канала при выполнении аблации эндометрия.

Естественно, не является поводом для дискуссий, что никому из хирургов (независимо от их квалификации) не удалось избежать интра- или постоперационных осложнений различной степени тяжести. В настоящее время проблеме хирургических осложнений отводится очень пристальное внимание, т. к. только глубокий анализ собственных осложнений, а также осложнений коллег-специалистов позволяет разработать эффективные превентивные действия. Хирург, который скрывает свои осложнения, лишает своих коллег, возможности предотвратить подобные осложнения.