Лечение сочетания пролапса тазовых органов и недержания мочи

пролапс и недержание

Частота пролапса тазовых органов (ПТО) у женщин 50–80 лет составляет от 30 до 40 %, при этом риск оперативного лечения является максимальным в возрастной группе пациенток 60–70 лет. Данное заболевание в значительной степени снижает качество жизни женщин, нередко приводит к нарушениям их социальной адаптации. Специалисты сходятся во мнении, что комбинированные формы этой патологии, в частности, сочетание ПТО с различными формами инконтиненции, требует использования междисциплинарного подхода в отношении выбора подходов к диагностике, лечению и реабилитации данной категории пациенток. Хирургическое лечение, особенно при тяжелых степенях пролапса, представляет значительные трудности, обусловленные необходимостью ликвидировать не только основное заболевание, но и восстановить архитектонику малого таза, функциональные нарушения половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. В настоящее время предложено множество вариантов оперативного лечения опущения половых органов. Рецидивы заболевания, ближайшие и отдаленные осложнения различной степени тяжести наблюдаются при всех методах лечения.

Актуальной является и проблема скрытого недержания мочи при оперативном лечении ПТО, поскольку, по различным сообщениям, до 22 % пациенток, удерживающих мочу до хирургической коррекции пролапса, предъявляют жалобы на недержание мочи при напряжении после операции.

Проведен анализ литературных данных о современных направлениях лечения пролапса гениталий и недержания мочи.

Пролапс гениталий является одним из самых распространенных урогинекологических заболеваний у женщин, преимущественно пожилого возраста. Эти больные обращаются нередко к разным специалистам, к урологу пациенток с ПТО нередко приводят расстройства мочеиспускания либо симптомы нижних мочевых путей (СНМП).

Так, в работе Dietz HP. et al. Было обследовано 223 пациентки с ПТО и наличием СНМП. По данным опроса до 64% женщин предъявляли жалобы на недержание мочи при напряжении, 61% – отмечали императивное недержание мочи, 38% – учащенное мочеиспускание, 38% – ночное мочеиспускание, 56% - обструктивное мочеиспускание.

Обсуждается вопрос о методах выявления скрытого недержания мочи на дооперационном этапе остается дискутабельным. Предложен к применению термин «недержание мочи при напряжении de novo», выявляемое после хирургической коррекции ПТО. Исследователи обращают внимание на важность проведения уродинамического исследования одновременно с репозицией ПТО для оценки наличия скрытой формы недержания мочи и возможной гиперактивности детрузора. Elser DM. et al. (2010) продемонстрировали диагностическую ценность уродинамического исследования при скрытом недержании мочи при планировании абдоминальной сакрокольпопексии.

Большое внимание исследователи уделяют хирургической коррекции данного состояния. Анализ мнений зарубежных специалистов о необходимости выполнения антистрессовой операции женщинам с ПТО и скрытым недержанием мочи свидетельствует, что подтверждают необходимость таких вмешательств более половины из них (54 % в Великобритании и Австралии), при этом выполняются преимущественно слинговые операции.

Как показывают исследования, результаты хирургической коррекции ПТО с использованием абдоминального и влагалищного доступов различаются по частоте недержания мочи при напряжении в послеоперационном периоде. Это, по мнению ряда авторов, обусловлено изменениями соотношения передней стенки влагалища и уретровезикального сегмента. Сообщают, что более трети (35%) женщин, у которых было скрытое недержание мочи до хирургического лечения ПТО с использованием влагалищного доступа, после операции удерживают мочу.

В то же время отдельные авторы считают, что хирургическая коррекция цистоцеле с использованием сетчатых имплантатов менее эффективна в отношении коррекции скрытого недержания мочи по сравнению с использованием передней кольпорафии. Такой результаты может быть обусловлен гиперкоррекцией передней стенки влагалища, что приводит к открытию уретро-везикального угла и развитию недержания мочи при напряжении.

Оценка эффективности применения различных методов хирургической коррекции ПТО свидетельствует о различной частоте послеоперационного недержания мочи при напряжении. Так, при изолированной хирургической коррекции ректоцеле по сравнению с пластикой цистоцеле отмечается повышение частоты недержания мочи при напряжении. Malak M. et al. (2012) сообщили об отсутствии эффекта применения хирургических методов на заднем отделе тазового дна в отношении недержания мочи, в связи с чем рекомендуют выполнение дополнительной антистрессовой операции.

Остается открытым вопрос о необходимости и целесообразности выполнения симультанной операции - петлевой пластики при хирургической коррекции ПТО. С целью определения необходимости превентивного выполнения антистрессовых операций при влагалищном доступе у пациенток, страдающих ПТО, Wei J et al. было проведено многоцентровое рандомизированное исследование OPUS (Outcomes following vaginal Prolapse repair and mid Urethral Sling (OPUS) trial, USA), включающее данные 337 женщин, удерживавших мочу до операции. Согласно результатам годичного наблюдения, до 27% (45/165) женщин, после дополнительной антистрессовой операции, отметили недержание мочи при напряжении de novo в сравнении с 49% (74/172) в контрольной группе.

Данные исследования свидетельствуют о том, что, по крайней мере, ряду пациенток необходимо выполнять комбинированную операцию по коррекции ПТО и недержания мочи, чтобы предотвратить необходимость выполнения антистрессовой операции как второго отсроченного этапа. В то же время Casiano E. R. et al. (2011) не выявили значимых различий в отношении частоты проявления недержания мочи в послеоперационном периоде по результатам опроса 317 женщин при наблюдении в течение 2 лет после хирургического лечения ПТО либо с применением, либо без дополнительной коррекции НМ при напряжении. В группе пациенток с выполнением комбинированной методики по поводу выраженных степеней ПТО отмечалась тенденция к возникновению новых расстройств мочеиспускания, нередко требующих хирургической коррекции.

В исследовании Schierlitz L. et al. (2010; 2014) авторы рандомизировали 80 пациенток с ПТО в группу без петлевой пластики (n=43) и группу пациенток, которым выполнялась операция TVT (n=37). Через 24 месяца после оперативного вмешательства недержание мочи при напряжении было выявлено при помощи уродинамического исследования у 48% (21 из 43) пациенток, которым не выполнялась операция TVT, и у 8. 1% (3 из 37) пациенток группы TVT. В группе пациенток без дополнительной антистрессовой операции только 4 из 43 (9, 3%) отмечали симптомы недержания мочи при напряжении, которые потребовали выполнение слинговой операции. В этой группе временной промежуток между оперативным лечением ПТО и слинговой операцией составил 1, 8, 7, 5, 9, 3 и 27 месяцев. Согласно этим результатам, хирургу надо было выполнить 10 операций TVT пациенткам со скрытой формой инконтиненции для предотвращения возникновения одного случая недержания мочи при напряжении de novo в течение 2-4 лет после операции. У 17 из 43 женщин (39, 5%) недержание мочи при напряжении осталось бессимптомным, а у 12 из 43 (27, 9%) пациенток со скрытым недержанием мочи, признаки недержания мочи при напряжении не выявлялись при повторном уродинамическом исследовании после операции. Таким образом, коррекция пролапса позволила устранить скрытое недержание мочи у 27% женщин, а 90% женщин не нуждались в последующем оперативном лечении недержания.

В исследовании Миронова В. Н. (2010) была выполнена оценка анатомической и функциональной эффективности, а также возможные осложнения трансвагинальной реконструктивной хирургии. Автором была прооперирована 181 пациентка со стресс-недержанием мочи и/или ПТО II-IV стадии. 96 женщинам с изолированным стресс-недержанием мочи была выполнена операция по имплантации синтетической петли под среднюю треть уретры. У 85 женщин с влагалищным пролапсом для пластики использовалась синтетическая сетка-эндопротез. Недержание мочи при напряжении было выявлено у 57, 6% пациенток с цистоцеле. По данным авторов, хороший результат хирургического лечения при установке субуретрального слинга был отмечен у всех оперированный больных. Эффективность хирургического лечения влагалищного пролапса составляла 73, 3 % при выполнении передней кольпорафии с имплантацией синтетической сетки-эндопротеза и 94, 5 % - при реконструкции тазового дна по методике TVM. Ранние послеоперационные осложнения (эрозия стенки влагалища) были отмечены у 17, 6% пациентов.

В настоящее время предлагаются новые сетчатые имплантанты, отличные от предыдущих как по качеству используемого материала, так и по технике их установления во время операции. Оценивая первичные и вторичные исходы хирургического лечения опущения половых органов и сопутствующего недержания мочи с использованием синтетических имплантантов, авторы делают выводы о высокой клинической эффективности и меньшем количестве ранних и поздних осложнений по сравнению с традиционным методом оперативного лечения – фасциогенеза собственными тканями.

Шульгин А. С. (2014) предприняли попытку оценки целесообразности одномоментного выполнения трансвагинальной реконструкции тазового дна сетчатыми имплантатами и петлевой уретропексии при стрессовом недержании мочи, как сопутствующем ПТО, так и возникшем после реконструктивной операции по поводу тазового пролапса. В исследование были включены 206 пациенток с ПТО III и IV стадий. Первую группу составили 72 женщины, у которых ПТО сопровождался стрессовым недержанием мочи. Вторую группу составили 134 пациентки, у которых ПТО III и IV стадий не сопровождался клиникой стрессового недержания мочи. В обеих группах выполнялась трансвагинальная реконструкция тазового дна сетчатыми имплантами как в сочетании с петлевой уретропексией, так и без нее. По итогам исследования авторы сделали вывод, что оптимальной тактикой лечения пациенток со стрессовым недержанием мочи, сочетающимся с ПТО или появившимся после реконструктивной операции, является проведение петлевой уретропексии, выполненной ориентировочно через 2-3 месяца после окончательной фиксации сетчатого импланта, установленного для коррекции тазового пролапса.

В исследовании Yonguc T. et al. (2015) были обследованы женщины, которые подверглись процедуре двойного слинга (им были установлены 2 трансобтуратора из двух разных доступов) при хирургическом лечении стрессового недержания мочи и ПТО. Состояние 74 пациенток оценивали через 3 и 12 месяцев, при этом частота объективной и субъективной оценки успешного лечения недержания мочи составила соответственно 87, 8 и 93, 2%, соответственно. Анатомический успех был достигнут в 96% случаев. Частота осложнений составила 12, 2%. Авторы сделали заключение об эффективности и безопасности процедуры двойного слинга. При этом уменьшение размера сетки отрицательно не влияло на результаты лечения недержания мочи и одновременного хирургического лечения пролапса.

В работе Wolters J. P et al. (2014) авторы оценивали состояние 89 женщин, которым было проведено хирургическое лечение пролапса и процедура слинга. Исследователи акцентировали внимание на степени удовлетворенности пациенток, для чего использовали ряд валидированых опросников. При оценке спустя 1 год после операции 78 (88%) женщин сообщили о своей удовлетворенности лечением. При этом опрос подразумевал оценку как лечения ПТО, так и недержания мочи, 64 (72%) пациентки были удовлетворены обоими аспектами. В то же время о неудачном лечении сообщили 15 (17%) пациенток в отношении недержания мочи, 9 (10%) - в отношении лечения пролапса и 1 (1%) пациентка была не удовлетворена обоими компонентами лечения.

В то же время, обращает на себя внимание, что, по данным Кокрановского сообщества (2011), полученным на основании мета-анализа 40 рандомизированных исследований эффективности и безопасности хирургического лечения ПТО, сочетание операций по удержанию мочи с хирургическим лечением пролапса у пациенток, удерживающих мочу, не снижает риск развития недержания мочи в послеоперационном периоде. При наличии скрытой формы недержания мочи сочетание этих подходов способствует снижению риска развития недержания мочи при напряжении de novo на 20%.

Голландские исследователи проводят многоцентровое рандомизированное исследование CUPIDO (Concomitant surgery and Uodynamic investigation in genital Prolapse and stress Incontinence (CUPIDO) trial, Europe) с включением 450 пациенток в 14 клинических центрах. Исследование посвящено определению прогностической значимости выполнения дополнительных антистрессовых операций женщинам с клинически выраженной формой недержания мочи (CUPIDO I), со скрытой формой недержания мочи и ПТО (CUPIDO II).

По мнению Malak M. (2012), есть 3 группы пациенток, потребность которых в выполнении дополнительной антистрессовой операции минимальна:

  • женщины, страдавшие ранее от недержания мочи при напряжении, что было задокументировано и клинически подтверждено, однако с прогрессированием ПТО отмечено разрешение стрессовой инконтиненции;
  • пациентки с диагностированным скрытым недержанием мочи во время ношения пессария в течение нескольких недель;
  • пациентки со скрытым стрессовым недержанием мочи, требующие хирургической коррекции ректоцеле.

Заключение. Следует отметить, что на сегодняшний день не существует единого алгоритма лечения женщин с сочетанием ПТО и скрытой стрессовой инконтиненцией. Рекомендации, предлагаемые различными исследователями не являются общепринятыми. Решение о выполнении дополнительной антистрессовой операции нередко принимает хирург. Следует согласиться с большинством авторов, считающих, что комплексное предоперационное обследование при планировании хирургического лечения ПТО в в сочетании с расстройствами мочеиспускания, должно снизить риск развития послеоперационных осложнений, среди которых - недержание мочи при напряжении. Необходимо проведение дальнейших исследований для обоснования единого диагностического алгоритма, базирующегося на анатомо-функциональной оценке мочеиспускательного канала у женщин, страдающих пролапсом тазовых органов, что даст возможность реализовать оптимальные подходы к выбору тактики лечения данной категории пациенток.