Тазовая лимфаденэктомия

i-19.jpg

В гинекологии операция выполняется при раке тела матки, раке шейки матки и раке яичников.

Операция выполняется как лапароскопическим так и лапаротомическим доступом.

Техника лапароскопической тазовой лимфаденэктомии заключается в следующем. Операция выполняется в условиях пневмоперитонеума 10-15 мм рт. ст. с использованием введенного через пупок лапароскопа и трех троакаров второго прокола, два из которых диаметром 5 мм располагаются в подвздошных областях у латеральных краев прямых мышц живота, а один диаметром 12 мм – в надлобковой области по белой линии живота. При выполнении лапароскопической лимфаденэктомии, как правило, не используется маточный манипулятор, поскольку большинство подвергающихся этому вмешательству больных страдают раком шейки или тела матки, а сам процесс введения манипулятора может способствовать диссеминации опухолевого процесса. Париетальная брюшина рассекается над областью подвздошных сосудов, параллельно ходу наружных подвздошных сосудов, края ее отсепаровываются тупо. Проводится обязательная визуализация мочеточников. Атравматичными зажимами захватывается периадвентициальная клетчатка с лимфатическими сосудами и узлами в проксимальной части разреза и тупым путем с помощью закрытого зажима она отслаивается от фронтальной части наружных подвздошных сосудов, от их медиальных и латеральных стенок, области бифуркации общих подвздошных сосудов. Далее скелетируется запирательная ямка с тщательным выделением запирательного нерва и, по возможности, единым блоком удаляется клетчатка вместе с лимфатическими узлами, расположенная вокруг внутренних подвздошных сосудов. Отделенная клетчатка с лимфатическими узлами извлекается под визуальным контролем через 12 мм троакар или помещается в пластиковый эндоконтейнер с последующей абластичной эвакуацией из брюшной полости. С особой тщательностью выполняется диссекция лимфатических узлов, расположенных у наружной подвздошной вены. Цепочка лимфатических узлов удаляется, по возможности, единым блоком. Завершающий этап тазовой лимфаденэктомии - удаление жировой клетчатки с находящимися в ней лимфатическими узлами из пространства между наружной подвздошной артерией и веной. Препараты лимфатических узлов из различных зон малого таза отправляютя на гистологическое исследование под собственной маркировкой. В ряде случаев перед левосторонней лимфаденэктомией проводится частичная мобилизация сигмовидной кишки для обеспечения адекватного доступа к области бифуркации общих подвздошных сосудов слева. Для снижения кровопотери при последующей гистерэктомии всегда выполняетя селективная коагуляция маточных артерий у места их отхождения от внутренних подвздошных артерий. В ходе выполнения лапароскопической лимфаденэктомии электрохирургия используется только на этом этапе операции.

MK